مقاله | اثربخشی بازی آموزشی" ببین و بگو" بر میزان توجه، تمرکز و حافظه فعال در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نقص توجه

یافته ها: نتایج نشان داد که میانگین نمرات توجه، تمرکز و حافظه فعال پس از بازی درمانی در گروه­های آزمایش و کنترل تفاوت معناداری داشته است (01/0P<) و این تفاوت در مرحله پیگیری نیز حفظ گردید (01/0P<). به عبارت دیگر، بازی درمانی منجر به بهبود میانگین نمرات توجه و تمرکز و افزایش میانگین نمرات حافظه فعال در آزمودنی­های گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل شد.

نتیجه گیری: بازی درمانی بر توجه، تمرکز و حافظه فعال اثرگذار است. بنابراین پیشنهاد می­گردد که این مداخله در کودکان مبتلا به بیش فعالی / نقص توجه به کار گرفته شود.

کلمات کلیدی: بازی درمانی، توجه، تمرکز، حافظه فعال، بیش فعالی / نقص توجه

The effect of play therapy on the attention and concentration and active memory in children the attention deficit hyperactivity disorder

Abstract

Background and objective: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a common psychiatric disorder among children. The current research has aimed at investigating the effectiveness of play therapy on the attention and concentration and active memory in children the ADHD.

Materials and Methods: This study was a semi-experimental study with a pre-test, post-test, and follow-up design. The statistical population included all children the ADHD of Rasht city. The samples of this research was 40 children the ADHD and randomly divided into experimental and control groups (20 persons in each group) and completed continuous performance scale, active memory scale. Play therapy were conducted during 8 sessions in experimental group while the control group did not receive any training. Data was analyzed using repeated measures analysis of variance by SPSS-23 software.

Results: The results showed that mean scores of attention and concentration and active memory, after play therapy, were significantly different in experimental and control groups (P<0/01) and this difference also remained in the follow-up phase (P<0/01). In other words, play therapy leads to an increase in the mean of attention, concentration and active memory in the experimental group compared to the control group.

Conclusion:  Play therapy has an impact on attention, concentration and active memory. Therefore, it is suggested that this intervention apply for children the attention deficit hyperactivity disorder.

Keywords: Play Therapy, Attention, Concentration, Active Memory, ADHD

مقدمه

بیش فعالی یکی از رایج ترین و عمومی ترین مشکلات روانشناختی کودکان است که از نظر تکنیکی به عنوان اختلال نقص توجه/ بیش فعالی شناخته می شود. این اختلال مربوط به محدودیتهایی در بازداری رفتار است که از نظر رشدی سطوح نامناسبی از بی توجهی، تکانشوری و بیش فعالی را قبل از سن 7 سالگی شامل می شود (1). به رغم آنکه درصد قابل توجهی از کودکان و نوجوانان به این اختلال مبتلا هستند، تلاشهای علت شناختی در طول سه دهه اخیر در زمینه راهبرد های بهینه مهار و مداخله های درمانی بی نتیجه مانده اند. تاکنون هیچ عاملی به تنهایی به عنوان علت اختلال بیش فعالی و نقص توجه شناخته نشده است، تصور می شود که این اختلال از تعامل پیچیده بین ژنتیک، محیط و عوامل زیستی  حاصل می شود (2).

در DSM-5 نرخ شیوع این اختلال برای بزرگسالان2  درصد و بری کودکان 5 درصد گزارش شده است (3). مشکلات توجهی، شناختی و رفتاری این کودکان باعث تعارض ایشان با محیط اجتماعی میشود، به آسانی برآشفته می شوند و در برخی از خانواده ها این مسئله باعث ایجاد سطوحی از تنش می شود. بر همین اساس، این اختلال برای روانشناسان و روانپزشکان، والدین و معلمان به عنوان معضلی حل نشدنی درآمده است؛ ویژگیهای اصلی آن یعنی، ناتوانی در مهار رفتار نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری پرخاشگری، مشکلات تحصیلی، بیقراری حرکتی و برانگیختگی برای والدین، معلمان و همسالان تحمل ناپذیر است (4).

مطالعات اخیر نشان داده اند که در حافظه فعال کودکان دارای اختلال بیش فعالی/ نقص توجه، آسیب در تمام سه مؤلفه بدلی ( عامل اجرایی مرکزی، حلقه واج شناختی، صفحه دیداری – فضایی، انباره موقت) رخ می دهد. آسیب حافظه فعال در این کودکان منجر به حواس پرتی و ناتوانی در تمرکز ذهنی می شود و به این ترتیب آنها در حفظ توجه در مواجهه با تداخل اطلاعات دچار مشکل می شوند. بنابراین آسیب در کارکرد اجرایی مرکزی با نشانه های این اختلال همبستگی دارد و آن ها نقش مهمی را در مشکلات کودکان و نوجوانان از قبیل استدلال های پیچیده، فراموشی، سازمان دهی، برنامه ریزی و هدف گذاری بازی می کنند (5).

اساساً در شکل گیری، تداوم و تشدید و تضعیف نشانه های آن عوامل چنگانه دخیل اند. یکی از روش های مؤثر برای کاهش علائم بیش فعالی/ نقص توجه، استفاده از بازی درمانی است، که یک وسیله ضروری برای متخصصان سلامت روانی است که با کودکان سر و کار دارند. رویکرد بازی درمانی یک زبان ارتباطی برای کودکان است. بازی درمانی یک ارتباط بین فردی پویا بین کودک و درمانگر آموزش دیده در فرآیند بازی درمانی توصیف می شود که رشد یک ارتباط امن را برای کودک تسهیل می نماید تا کودک بطور کامل خود را بیان کند ( 6).

بازی درمانی، برنامه درمانی جایگزین مناسبی برای دامنه وسیعی از مشکلات روانشناختی کودکان و نوجوانان است. این برنامه درمانی توسط روانشناسان و پژوهشگران مختلف طی چندین دهه برای درمان طیف وسیعی از اختلالات و مشکلات استفاده شده و اثربخشی آن نشان داده شده است (7). از طریق بازی درمانی کودک  می تواند مهارت های مهار خود را بهتر فرا گیرد (8).

نتایج  El-Nagger و همکاران )2017) نشان داد که استفاده از بازی درمانی منجر به تأثیرات مثبت بر توجه و کنترل رفتارهای تکانشی و کاهش رفتارهای بیش فعالی در کودکان دارای اختلال نقص توجه -بیش فعالی می شود (9). Vander Oord و همکاران (2008) در یک فراتحلیل، درمان های روانی اجتماعی، دارویی و ترکیبی را مقایسه کردند و اندازه اثر درمان های روانی اجتماعی را 83/0 بیان کردند که با توجه به جدول کوهن اثر زیادی داشته است و اندازه اثر درمان دارویی را نیز متوسط به بالا گزارش کردند (10). پژوهش Ray و همکاران (2007) در بررسی بازی درمانی بر کودکان ADHDنشان داد که به واسطه مداخله بازی درمانی سطح ناراحتی و مشکلات هیجانی از قبیل اضطراب و افسردگی کاهش یافته است و خود آگاهی، خودکارآمدی و پذیرش اجتماعی در کودکان مبتلا افزایش یافته است (11). در پژوهش Wilkesو همکاران (2011) تحت عنوان مداخلات بازی گونه در درمان کودکان مبتلا به نقص توجه/ بیش فعالی، هفت جلسه بازی درمانی انجام شد. نتایج نشان داد که بازی در بهبود مهارت های اجتماعی کودکان تأثیر داشته است (12).

حد و مرزهای رفتارهای کودکان در اتاق بازی به گونه ای اعمال میشود که آنها اجازه بیابند رفتار خود را کنترل کنند. از آن جا که کنترل از بیرون اعمال نمیشود، کودکان با برخورداری از اختیار تصمیم گیری کنترل خود و هدایت خویش را می آموزند (13). بر این اساس، این مطالعه با هدف بررسی تأثیر بازی درمانی بر میزان توجه، تمرکز و حافظه فعال در کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه انجام شده است.

روش

پژوهش حاضر، از نمونه پژوهش های نیمه آزمایشی به صورت پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل به همراه دوره پیگیری می باشد. جامعه آماری شامل تمامی کودکان مبتلا به بیش فعالی / نقص توجه در شهر رشت در سال 1397 تشکیل می دهند. پس از کسب مجوز و اخذ کد اخلاق، از بین افرادی که ملاک­های ورود به مطالعه و نیز تمایل به مشارکت در این پژوهش را داشتند،40 نفر به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب و به صورت تصادفی در دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل، جایگزین شدند (20 نفر در هر گروه). با توجه به اینکه در پژوهش­های آزمایشی حداقل حجم نمونه 15 نفر برای هر گروه توصیه شده (14)، با هدف افزایش اعتبار بیرونی و احتمال افت آزمودنی، 40 نفر انتخاب شدند. در این مطالعه به لحاظ اخلاقی، رضایت نامه کتبی از تمامی والدین شرکت کنندگان جهت شرکت در پژوهش اخذ گردید، همچنین در زمینه محرمانه بودن اطلاعات کودکان به آنان اطمینان داده شد.

ملاک های ورود به مطالعه حاضر عبارت بودند از: تشخیص قطعی ابتلا به بیش فعالی/ نقص توجه با نظر روانپزشک، نداشتن درمان دارویی، عدم شرکت در کلاس های آموزشی. افرادی که بیماری جسمی و روانشناختی قابل توجهی که نیاز به مصرف دارو داشتند و بیش از دو جلسه در مداخله غیبت داشتند از جمع شرکت کنندگان مطالعه حاضر خارج گردیدند. ابزارهای مورد استفاده جهت جمع آوری داده ها شامل پرسشنامه پرسشنامه کانرز ( فرم والدین)، آزمون عملکرد پیوسته و مقیاس حافظه فعال بود. پرسشنامه  Conners27 سؤال دارد که باید به وسیلۀ والدین کودک تکمیل شود. سؤال های این پرسشنامه با استفاده از مقیاس های چهار نمره ای لیکرت (از اصلاٌ تا بسیار زیاد) نمره دهی می شود. در پژوهش شهائیان وهمکاران (1386) که به منظور هنجاریابی فرم کوتاه ویژه والدین مقیاس درجه بندی کانرز انجام شد، ضریب پایایی بازآزمایی برای نمرة کل 58/0 و ضریب آلفای کرونباخ 73/0 به دست آمد (15). آزمون عملکرد پیوسته برای ارزیابی خطاهای توجه یا حرکات تکانشی استفاده می شود. آزمون عملکرد پیوسته نیازمند حفظ توجه حین یک تکلیف مداوم و بازداری از پاسخ های تکانشی است (16). اعتبار این آزمون را سازندگان آن روی یک جامعه ی 520 نفره در دوره ای سه ماهه بررسی کرده و ضریب بازآزمایی آن را در قسمت های مختلف 05/ 0تا 92/0به دست آوردند. روایی مطلوب این آزمون نیز از طریق روایی سازه به عنوان ملاکی برای آزمون گزارش شده است (17). در ایران، ضریب بازآزمایی با فاصله 20 روز در دامنه بین 59/0 تا 93/0 بود. روایی آزمون با شیوه روایی سازی ملاکی از طریق مقایسه گروه بهنجار و ADHD انجام گرفت. مقایسه آماری میانگین دو گروه در قسمتهای مختلف آزمون تفاوت معنی داری را بین عملکرد دو گروه نشان داد (18). نمایه حافظه فعال، سومین مقیاس از مقیاس های چهارگانه هوش در نسخه چهارم مقیاس های هوشی وکسلر کودکان، حافظه فعال است که شامل سه خرده آزمون ظرفیت عدد، توالی عدد- حرف و محاسبات می باشد. در پژوهش  Wechsler ( 19)، ضریب پایایی خره مقیاس ها ی به ترتیب 77/0، 84/0 و 87/0 گزارش شده است. این مقیاس را ساعد، روشن و مرادی (20) در ایران هنجاریابی کردند و پایایی نمایه حافظه فعال با روش همسانی درونی (آلفای کرونباخ) بین 72/0 تا 80/0، و دو نیمه سازی به ترتیب 67/0 تا 78/0گزارش شد. پکیج بازی مورد استفاده در این پژوهش بازی "ببین و بگو" از جمله محصولات تولید شرکت بازی های درمانی شادرام می باشد.

بازی درمانی در 8 جلسه به مدت 60 دقیقه و هفته­ای یک­بار به صورت گروهی، از اول بهمن ماه لغایت پایان اسفند ماه 1397 در مرکز مشاوره توسط محقق اجرا گردید. در این پروتکل آموزشی، محتوای جلسات اول و دوم، پذیرش و همدلی با کودک و ایجاد جو عاطفی مناسب و دوستانه با وی با انجام بازی عبور توپ از مسیری کوتاه با فوت کردن جهت بررسی میزان توجه و تمرکز و تعقیب چشمی؛ جلسه سوم، نشان دادن ابزار بازی به کودک و توضیح درباره قوانین و نحوه شرکت در بازی؛ جلسه چهارم، کودک به همراه پژوهشگر در بازی شرکت داده شد و بازی با کارتهای ساده و ابتدایی که از لحاظ تعداد محرک کمتر بوده، انجام شد؛ جلسه پنجم، بازی بصورت گروه دو نفره از کودکان انجام شد و پژوهشگر بعنوان ناظر زمان و قرائت سوالات حضور داشت؛ جلسه ششم، اجرای بازی در گروه های چهار نفره از کودکان و حضور پژوهشگر بعنوان ناظر بر اجرای صحیح بازی و قرائت سوالات کارت ها برای کودکان، در انتهای جلسه، با والدین درباره عملکرد هر یک از کودکان صحبت شد و بنا بر نیاز هر یک از کودکان تکالیف (بازی هایی) جهت تمرین در منزل پیشنهاد شد؛ جلسه هفتم، اجرای بازی در گروه های چهار نفره و حذف ساعت شنی بعنوان عامل مزاحم که تمرکز آنها به جای کارت بر روی ساعت منحرف می شد. به همین دلیل از معرض دید کودکان پنهان ماند و بازی برای کودکان جنبه رقابتی جهت برنده شدن، پیدا کرد. جلسه هشتم، بازی بصورت گروهی (چهار نفره) اجرا شد و میزان توجه و تمرکز کودکان به نحو چشمگیری افزایش یافته و بازخورد لازم از جلسات بازی به والدین داده شد و به جمع بندی و ارزیابی کلی اختصاص داده شد.

بلافاصله پس از اتمام مداخله، از گروه های آزمایش و کنترل، پس آزمون به عمل آمد و یک ماه بعد از آن، مرحله پیگیری، در هر دو گروه اجرا گردید. داده های به دست آمده از پژوهش، به کمک نرم افزارSPSS-23  و با استفاده از آزمون تحلیل واریانس با اندازه گیری مکرر تحلیل شدند.

یافته ها

در جدول 1، میانگین و انحراف معیار متغیرهای پژوهش دو گروه در مراحل پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری ارائه گردیده است.

جدول1. میانگین و انحراف معیار متغیرهای پژوهش در مراحل پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری

در ادامه جهت مقایسه گروه آزمایش با گروه کنترل در متغیرهای توجه، تمرکز و حافظه فعال در کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه، از آزمون تحلیل واریانس با اندازه های مکرر استفاده گردید. این آزمون پیش از اجرا دارای مفروضه هایی است که می بایست رعایت نمود. نخست، جهت بررسی همسانی واریانس­های دو گروه از آزمون لوین استفاده گردید و نتایج نشان از عدم معناداری مؤلفه­ها داشت، بنابراین مفروضه همگنی واریانس­ها مورد تأیید قرار گرفت. همچنین، جهت بررسی فرض یکسان بودن واریانس، نتایج آزمون کرویت موچلی نشان داد که هیچ یک از متغیرها در سطح 05/0 معنادار نمی باشند، لذا شرایط برای استفاده از مدل آماری اندازه­گیری مکرر فراهم بوده است. در این راستا، نتایج تحلیل واریانس با اندازه گیری­های مکرر برای متغیرهای پژوهش در جداول 2 ارائه گردید.

نتایج جدول 2 بیانگر این مطلب است که بین نمره­های توجه، تمرکز و حافظه فعال (عدد مستقیم، عدد معکوس، عدد کل، توالی عدد-حرف و محاسبات) در گروه­های آزمایش و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد (01/0P<). همچنین بین میانگین نمرات این متغیرها در مراحل پیش­آزمون، پس­آزمون و پیگیری تفاوت معناداری به دست آمد (01/0P<). سرانجام روند تغییر نمرات متغیرهای مذکور، از مرحله­ی پیش آزمون به پس آزمون و پیگیری در گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری داشته است (01/0P<). لذا با توجه به تفاوت میانگین های مشاهده شده، می توان گفت بازی درمانی بر میزان توجه، تمرکز و حافظه فعال در کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه اثربخش بوده است. به عبارت دیگر، میانگین نمرات توجه، تمرکز آزمودنی های گروه آزمایش در مرحله­ی پس آزمون نسبت به گروه کنترل کاهش معنادار (01/0P=)، و میانگین نمرات حافظه فعال (عدد مستقیم، عدد معکوس، عدد کل، توالی عدد-حرف و محاسبات) افزایش معناداری (01/0P<) داشته است. این نتایج در مرحله پیگیری نیز حفظ گردیده و معنادار می باشد (01/0P<).

جدول2. نتایج آزمون تحلیل واریانس اندازه گیری مکرر در متغیرهای دو گروه طی سه مرحله

بحث

هدف پژوهش حاضر بررسی تأثیر بازی درمانی بر میزان توجه، تمرکز و حافظه فعال در کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه بود. نتایج این پژوهش نشان داد که بازی درمانی می تواند منجر به بهبود توجه گردد. این نتایج همسو با یافته های پژوهشی است که به این نتیجه رسیدند که بازی درمانی تأثیر مثبت و معناداری بر توجه کودکان مبتلا دارد (21).

در تبیین این یافته می توان گفت، توجه یک سری عملیات ذهنی پیچیده تعریف می شود که شامل تمرکز یا درگیر شدن بر هدف، نگهداشتن یا تحمل کردن، گوش به زنگ بودن در زمان طولانی، رمزگردانی ویژگیهای محرک و تغییر تمرکز از یک هدف به هدف دیگر است، و از آنجا که به هنگام بازی کودکان فعالیت های حرکتی دارند و این فعالیتهای حرکتی همراه با احساس لذت است، کودکان اغلب به کل بدن و تمرکز خود را درگیر بازی می نماید، در نتیجه این امر به افزایش قدرت توجه و تمرکز کمک می نماید. همچنین بازی درمانی مکانیسمی مفید در حفظ علاقه کودک به فعالیتهای درمانی است و مشکلاتی همچون یکنواختی و عدم تمایل به درمان را کاهش داده و موجب افزایش مهارتهای جدید و یادگیری بیشتر می گردد (21).

بر اساس نتایج پژوهش حاضر، بازی درمانی بر میزان تمرکز در کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه اثرگذار بوده است. نتایج این پژوهش همسو با یافته­ های پژوهشی است که معتقدند عدم تمرکز یکی از مشکلات جدی کودکان مبتلا است و بازی درمانی در جهت ارتقاء آن موثر است (22). مهارت های همچون تمرکز  از طریق تجربه، آموزش و یادگیری بدست می آیند.  بنابراین بازی درمانی  نوعی مداخله است که می تواند با استفاده از تکنیک های خاص در این فرآیند تأثیر مثبتی داشته باشد.

این یافته از نظریه Barkley (1997) مبنی بر اینکه مشکل اصلی مبتلایان به بیش فعالی/ نقص توجه، نارسایی در کنترل مهاری است، پشتیبانی می کند. براساس این نظریه، فرد مبتلا هنگام انجام یک تکلیف قادر نیست از مداخله محرک های رقیب جلوگیری کند و این محرک ها سبب حواس پرتی او می شوند. بر این اساس به نظر می رسد خطای ارتکاب آزمون عملکرد پیوسته در درجه ی اول بیانگر ضعف در مهار پاسخ غالب و در درجه ی دوم نشان دهنده ی ضعف در مهار تداخل باشد. به عقیده ی او، مهم ترین مشکل توجه این افراد، نارسایی توجه ماندگار است؛ چون توجه ماندگار به فرد کمک می کند تا مداخلات را کنترل کند و فقط به یک محرک پاسخ دهد (1). بنابراین همانگونه که پیشتر مطرح شد بازی درمانی با مکانیسم های خاص منجر به افزایش تمرکز در ککودکان مبتلا به نقص توجه/ بیش فعالی می گردد.

در نهایت، بر اساس یافته های این پژوهش، بازی درمانی  اثربخشی لازم را بر افزایش حافظه  فعال  کودکان مبتلا به نقص توجه/ بیش فعالی داشته است.  این نتایج نیز همسو با نتایج پژوهش هایی است که اعتقاد دارند بازی درمانی منجر به بهبود حافظه فعال می گردد (23 و 24).

ممکن است اثرگذاری این مداخله بر حافظه فعال کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه، از طریق تغییر    ایجاد شده در کارکرد لوب فرونتال این کودکان مبتلا صورت گرفته باشد. که در مطالعات مختلف مورد توجه بوده است (25) و این فرض طرح شده که آموزش هایی که قادر باشند لوب فرونتال را تحریک نمایند، قادر هستند حافظه فعال را بهبود ببخشند. چرا که بازی درمانی، روشی مناسب و موثر برای ارتباط با کودک می باشد و از طریق آن می توان مشکلات و اختلالات کودکان را درمان نمود و از بروز مشکلات در بزرگسالی پیشگیری کرد . علاوه بر تأثیردرمانی بازی، می توان از بازی درمانی در پیشبرد اهداف آموزشی نیز استفاده نمود.

از نقاط قوت مطالعه حاضر، بررسی همزمان متغیرهای اثرگذار در نشانه های کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه (توجه، تمرکز و حافظه فعال) و اثربخشی بازی درمانی بر این شاخص ها بود که در دیگر پژهش ها بسیار اندک و به صورت پراکنده بررسی شده اند. با این حال، این پژوهش محدودیت هایی نیز داشته است. از جمله این محدویت ها این است که با وجود اینکه در پژوهشهای تحولی، بررسی گروهها از رده های سنی پایین تا بالاتر، امکان تعمیم یافته ها را بیشتر می کند، اما در این پژوهش به لحاظ محدودیت زمانی در یک محدوده سنی اجرا شد و اینکه، طول دوره پیگیری یک ماهه بود که پیشنهاد می گردد در مطالعات آتی، دوره پیگیری طولانی تر در نظر گرفته شود تا در مورد تداوم اثربخشی این آموزش اطمینان بیشتری حاصل گردد.

نتیجه گیری

بر اساس یافته های مطالعه حاضر، بازی درمانی، اثربخشی لازم را بر متغیرهای توجه، تمرکز و حافظه فعال در کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نقص توجه داشته است. این نتایج که بیانگر اهمیت به کارگیری مداخله های روان­شناختی در بهبود شاخص های مذکور در این دسته از کودکان است، می تواند توجه متخصصان بهداشت را به این نکته جلب نماید که در ارتقای سلامت این دسته از افراد، نباید از نقش عوامل روان­شناختی غافل شد و در نظر داشته باشند که با ترکیب مداخلات روان­شناختی با درمان های پزشکی رایج می توان به نتایج مطلوب تری دست یافت. همچنین از آنجایی که در مراکز مختلفی مانند مهدهای کودک و مدارس پیش دبستانی، مبتلایان  ADHDبا فراوانی بیشتری حضور دارند لذا لزوم اتخاذ برنامه هایی برای کودکان دارای مشکلات  ADHDبا استفاده از بازی درمانی اهمیت دارد.

سپاسگزاری

مقاله حاضر مستخرج از پایان نامه کارشناسی ارشد رشته روانشناسی است که با کد اخلاق با شناسه  IR.GUMS.REC.1397.348  اجرا شده است. همچنین دارای کارآزمایی بالینی به شماره ثبت  IRCT20190331043147N1 می باشد. نگارندگان مقاله از کودکان و خانواده های محترم آنها، برای شرکت در این مطالعه بسیار سپاسگزارند.

تعارض در منافع

بین نویسندگان تعارضی در منافع گزارش نشده است.